Request for Humane Advocate Assistance-Español

Solicitud de Asistencia para El Apoyo Humano










FTPTDesempleadosCon DiscapacidadJubiladoEstudiante

Información de Mascotas


PerroGatoOther


No





Otras mascotas en la casa



No

Por favor sus iniciales en cada una de las siguientes declaraciones

Estoy de acuerdo que mi mascota será esterilizada o castrado, dentro de 90 días de asistencia:
estoy de acuerdo

Entiendo que sólo puedo recibir asistencia una vez al año, no importa cuántas mascotas tenga:
estoy de acuerdo


*Para la asistencia, prueba de ingresos de fecha dentro de los últimos 90 días Es necesaria
$




**Hogar se refiere al número de personas en su familia que está apoyando su ingreso. Compañeros de cuarto o inquilinos no califican.

Servicios actualmente recibir

*necesita prueba. Una declaración o una tarjeta es aceptable
MedicaidMedicareAsistencia alimentariaOtros (indíquelos)

You're a human, right?

Certifico que toda la información arriba es verdadera y correcta al mejor de mi conocimiento. Entiendo que falsificar información resultará en la negación inmediata de esta solicitud y cualquier solicitud futuras. Entiendo que no se garantiza la asistencia y puedo ser obligado a proporcionar información adicional o documentación antes de tomar una decisión. Entiendo que seré contactado por el Gerente de promoción humana y entrevistado para esta solicitud. Entiendo que aprobación de una solicitud no garantiza me aprobación de futuras solicitudes o servicios para el de arriba el nombre animal o cualquier otro que pueda presentar para el tratamiento.

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